Con motivo de los casos de Karen Ann Quinlan, Terry Wallis y Terri Schiavo ha circulado muchísima información acerca del estado vegetativo. Esta información suele ser manejada en forma confusa porque hasta para los especialistas es un tema difícil de comprender. A modo de ejemplo, Terri Schiavo fue evaluada por más de 7 neurólogos certificados en los Estados Unidos, quienes hicieron el diagnóstico de estado vegetativo persistente. Tiempo después, esta interpretación fue seriamente cuestionada en los ambientes académicos internacionales.
Algo similar ocurrió con Terry Wallis, a propósito de cuyo caso Discovery Channel puso en el aire el documental “The man who slept 19 years” o “El Hombre que durmió 19 años” en el año 2005. Según Eelco Wijdicks, jefe de la Unidad de Cuidados Neurointensivos de la Mayo Clinic, con solo ver el documental ya era evidente que el diagnóstico de estado vegetativo no era correcto en Terry Wallis. Según estudios recientes, el 40% de los diagnósticos de estado vegetativo no son adecuados.
La intención de este post es tratar de aclarar, mediante algunas preguntas frecuentes, qué es el estado vegetativo.
¿Qué es el estado vegetativo?
Según la definición del UK’s Royal College of Physicians es un estado de falta de conciencia sobre uno mismo y sobre el entorno, en el que el paciente respira espontáneamente (sin respirador artificial), con un estado circulatorio estable (frecuencia cardíaca y presión arterial), con ciclos de vigilia y sueño (cilos de apertura y cierre de los ojos). Además, la función hipotalámica y las funciones autonómicas del tronco del encéfalo deben estar conservadas.
¿Cómo se define estado vegetativo persistente?
Es aquel que dura más de 30 días y menos de 6 meses (UK’s Royal College of Physicians).
¿Cómo se define estado vegetativo permanente?
Es aquel que dura más de 6 meses (UK’s Royal College of Physicians).
¿Qué diferencias hay entre estado vegetativo y coma?
En el coma, los pacientes no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo. En el estado vegetativo tienen apertura ocular espontánea, que coincide con los ciclos de vigilia. Además, a diferencia del estado vegetativo, los pacientes en coma por lo general dependen de un respirador artificial. Existe la posibilidad de recuperación luego del coma, dependiendo de cuál haya sido la causa. En algunos casos se pasa del coma al estado vegetativo.
¿Qué diferencias hay entre estado vegetativo y estado de mínima conciencia?
La gran diferencia es que los pacientes con estado de mínima conciencia exhiben algún grado de conciencia con respecto a ellos mismos o al entorno. Por lo general esa conciencia es muy sutil y fluctuante. Este estado puede durar indefinidamente o evolucionar hacia la mejoría lentamente.
¿Qué diferencias hay entre estado vegetativo y síndrome de enclaustramiento?
Los pacientes con síndrome de enclaustramiento no solo están despiertos sino que están plenamente conscientes acerca de ellos mismos y del entorno. Su problema reside en no poder efectuar ningún tipo de movimiento. Por lo tanto resulta difícil para quien no tiene experiencia determinar si el problema es la incapacidad de respuesta o la falta de conciencia. En muy pocos casos los pacientes pueden comunicarse con movimientos oculares (generalmente verticales).
¿Cómo se hace el diagnóstico del estado vegetativo?
Hasta el momento no existen estudios que nos permitan determinar con exactitud si un paciente está en estado vegetativo o no. Básicamente la conclusión se obtiene luego de un minucioso análisis de la historia clínica y gracias a un buen examen neurológico. Este examen debe ser repetido varias veces y en distintos momentos del día debido a que el paciente con estado vegetativo presenta ciclos de vigilia y de sueño.
¿Cuál es el tratamiento a seguir en el caso de un adulto en estado vegetativo por un ACV?
Las personas que han sufrido un ACV tienen una mayor predisposición a sufrir otro evento de similares características que aquellas que nunca han sufrido uno. Por este motivo, es importante identificar cuál fue el mecanismo por el que se produjo el ACV para poder hacer una adecuada prevención. En paralelo a la prevención, debe seguirse un protocolo para evitar potenciales complicaciones secundarias al mismo estado neurológico.
¿Cuál es el protocolo de cuidados?
El protocolo de cuidados puede esquematizarse en base a cada complicación que se desea evitar y la su respectiva medida preventiva:
● Prevención de neumonías: realización de una traqueostomía para el adecuado manejo de secreciones respiratorias (toilette). En pacientes que requieren un respirador, es fundamental mantener el sistema (tubos que llevan el aire desde el respirador hasta la traqueostomía) en perfectas condiciones de higiene.
● Tratamiento de retención urinaria (globo vesical): colocación de sonda vesical (solo cuando es estrictamente necesario).
● Prevención de la desnutrición: realización de una gastrostomía (sonda en el estómago) o enterostomía (sonda en el intestino) para administrar alimentos.
● Prevención de infecciones: evitar la utilización de catéteres innecesarios y rastreo periódico de infecciones mediante la realización de análisis y control de temperatura.
● Prevención de trombosis venosa profunda (formación de coágulos en las piernas): el reposo prolongado favorece la formación de coágulos en las piernas que pueden ocasionar embolias de pulmón. Deben administrarse anticoagulantes en bajas dosis (preventivas), utilizarse vendas en las piernas o sistemas de compresión neumática intermitente (botas que se inflan y desinflan secuencialmente).
● Prevención de contracturas y fijación de articulaciones: la falta de movimiento puede ocasionar contracturas y osificación de articulaciones. Debe realizarse movilización asistida mediante kinesiología al menos una o dos veces por día.
● Prevención de úlceras por decúbito: el estar apoyado sobre la misma parte del cuerpo durante horas puede ocasionar erosiones en la piel que rápidamente se transforman en cavidades que pueden llegar ser relativamente profundas. El paciente debe rotarse o cambiarse de posición, idealmente cada 2 horas. Pueden utilizarse colchones de aire que van variando las superficies de mayor presión en forma intermitente.
● Prevención de infecciones por gérmenes de elevada patogenicidad: debe evitarse el uso de múltiples antibióticos que contribuyen a que el organismo sea colonizado por una selección de bacterias más resistentes a los antibióticos.
● Identificación temprana y tratamiento de la hidrocefalia (no es frecuente): mediante exámenes neurológicos y la realización de neuroimágenes en las primeras semanas es posible identificar esta complicación, que consiste en el aumento del tamaño de los ventrículos cerebrales, lagunas de líquido cefalorraquídeo dentro del cerebro. El tratamiento mediante la colocación de catéteres puede resultar, en algunos casos, en una mejoría clínica. Los catéteres deben ser retirados cuanto antes para prevenir infecciones como la meningitis. En caso de que no sea posible, debe realizarse una derivación del líquido a otras cavidades del organismo como el peritoneo (espacio que se encuentra entre las vísceras abdominales).
¿Cuál es el pronóstico de una persona con estado vegetativo?
Cada caso es muy distinto a los demás. Si se logra que el paciente sobreviva a las complicaciones de las primeras semanas y si se mantienen los protocolos de atención, el estado vegetativo puede persistir muchos años. Sin embargo existen algunos factores que permiten predecir, durante los primeros días, qué pacientes tienen más posibilidades de recuperarse:
1. El tiempo transcurrido entre en estado vegetativo: cuanto mayor es el tiempo, menores son las chances de recuperación. Solo 1 de cada 10 pacientes que permanecen por más de un año en estado vegetativo recupera la conciencia y solo 3 de cada 100 logran recuperar la independencia en las actividades de la vida diaria.
2. La edad: los pacientes más jóvenes tienen más posibilidades de recuperación.
3. La causa del estado vegetativo: los que son causados por lesiones traumáticas (golpes en la cabeza) tienen más chances de recuperación que los que son causados por otras patologías como un ACV.
¿El paciente en estado vegetativo debe estar internado o puede estar en a la casa?
Luego de las primeras semanas, si no existen complicaciones, en el estado vegetativo persistente los pacientes tienen presión arterial y la frecuencia cardíaca estables. Además pueden respirar sin necesidad de un respirador artificial. Se mantiene la traqueostomía para mantener la vía aérea limpia y prevenir neumonías. En estas condiciones, existen dos posibilidades: llevar al paciente a un centro que cuente con la experiencia suficiente como para sostener todos los protocolos de tratamiento o que vaya a su casa. Para esta última opción es necesario contar con la infraestructura adecuada y un equipo multidisciplinario muy bien organizado.
Referencias
1. Monti MM, Laureys S, Owen AM. The Vegetative State. BMJ 2010;341:c3765.
2. Wijdicks EFM. Minimally Conscious State vs Persistent Vegetative State: The Case of Terry (Wallis) vs the Case of Terri (Schiavo). Mayo Clin Proc 2006;1155-1158.
3. Wijdicks EFM. Coma. Pract Neurol 2010;10:51-60.
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