La historia de Phineas Gage ha intrigado a decenas de científicos y lleva más de 160 años de investigación y análisis intentando explicar cómo sobrevivió y de qué forma lo hizo este joven luego de que una barra de hierro atra-vesara su cabeza. El análisis de su cráneo mediante nuevos paradigmas tecnológicos ha per-mitido completar innovadores es-tudios neuroantropológicos que lograron explicar algunas de sus más extrañas transformaciones. A continuación, Phineas Gage o "el hombre que dejó de ser". Un consejo antes de seguir, no te pierdas el comentario especial de Ezequiel Gleichgerrcht @e_gleich
Phineas P. Gage tenía 25 años y era capataz durante la construcción de las vías del Rutland and Burlington Railroad en New England. Para poder tender nuevas vías debían nivelar el terreno. Esto se hacía mediante explosiones controladas. Los obreros debían hacer agujeros en la roca del suelo, colocar pólvora y cubrirlo con arena. Finalmente se apisonaba el contenido con una barra de hierro y luego se lo hacía detonar.El 13 de septiembre de 1848, Phineas Gage comenzó a apisonar un agujero sobre la roca sin que su asistente tuviera tiempo para avisarle que no había llegado a colocar la arena sobre la pólvora. El resultado fue una explosión que terminó expulsando la barra de hierro de 3 cm de espesor y 109 cm de largo sobre la cabeza Gage, atravesándola de lado a lado. Phineas Gage quedó aturdido pero enseguida recuperó la normalidad. Podía hablar y caminar. La barra de hierro había quedado a varios metros de distancia.
Una hora luego del accidente Gage subía las escaleras de su hotel en Cavendish para descansar y recibir las curaciones del primer médico que lo asistió, el Dr. Edward Williams. Largas semanas permaneció en Cavendish padeciendo severas infecciones hasta que pudo retornar a su casa el 25 de noviembre de 1848.
La herida en el cráneo terminó de cerrar en enero de 1849. Phineas Gage pasó el invierno sin problemas de salud, ya estaba recuperado. No tenía dificultades motrices ni para hablar. Mantenía su inteligencia y su capacidad para aprender cosas nuevas. Sin embargo, algo había cambiado. De ser una persona sociable, con buena capacidad para relacionarse y con muchas amis-tades, pasó a ser caprichoso, irreverente con poco respeto por las convenciones sociales. Había comenzado a actuar extrañamente, a veces ofendiendo a su familia y a sus amigos. Había dejado de honrar sus compromisos y llegó a comportarse obscenamente en varias ocasiones. En palabras de quienes lo conocían “Gage ya no era Gage”. Sus empleadores, que en otras épocas lo habían considerado un ejemplo, se negaron a restituirle su puesto debido a los cambios conductuales. El Dr. John Harlow, su médico, lo describía como un niño caprichoso y obstinado pero con las pasiones animales de un hombre salvaje. Si bien en el pasado había sido capaz de completar todos sus planes, ahora era inconstante y modificaba sus planes a diario. Desde el accidente no se despegó nunca de su barra de hierro a la que llevaba a donde fuera y con la que fue enterrado años más tarde.
Su familia y sus amigos no lo podían contener y lo dejaron partir hacia el sur. Visitó unas cuantas ciudades manteniendo trabajos temporarios, sin extrañar demasiado a los afectos que había dejado atrás en New England. En 1852 viajó a Chile, donde permaneció durante 8 años, alternando entre las ciudades de Santiago y Valparaiso. Se dedicaba a cuidar potrillos y conducía un carruaje tirado por 6 caballos. Su salud empeoró a mediados de 1860 por lo que decidió volver a San Francisco, donde en ese momento vivía su madre. Años después la madre de Gage le contaba al Dr. Harlow que su hijo no se había sentido a gusto en ninguno de los lugares que había visitado y que siempre había encontrado alguna excusa para abandonar los trabajos que le eran asignados. Luego de recuperarse de la enfermedad que había contraído en Sudamérica viajo a Santa Clara donde permaneció poco tiempo. En febrero de 1861 estaba de vuelta en San Francisco donde la madre fue testigo de algunas convulsiones epilépticas esporádicamente. Gage siguió teniendo convulsiones de vez en cuando y mantuvo su errático comportamiento social. Nunca fue tratado por este problema. El 18 de mayo a las 5 de la mañana experimentó nuevas convulsiones que duraron más de 48 horas, ocasionándole la muerte a las 10 de la noche del 21 de mayo de 1861.
El Dr. Harlow se enteró de su muerte en 1866. En ese momento solicitó a la familia de Gage el permiso para la exhumación del cuerpo con el fin de poder estudiar su cráneo. La familia accedió y gracias a ello el cráneo de Gage se encuentra hoy en el Warren Anatomical Medical Museum, en la Countway Library de la Universidad de Harvard.
El primer paper científico acerca del caso de Phineas Gage fue publicado por el mismo Harlow exactamente 2 meses después del accidente, el 13 de diciembre de 1848. En 1869 el Dr Harlow dio una conferencia sobre el caso Gage en la Massachusetts Medical Society. Son imperdibles las primeras palabras con las que se refería a la ciudad de Cavendish y al primer médico de Gage (Edward Williams) como "oscuros" Desde entonces, Phineas Gage se convirtió en un hito científico y en un caso paradigmático para el estudio de las lesiones de la región prefrontal del cerebro humano. Múltiples publicaciones se sucedieron a lo largo de los años. Dos de ellas son las de mayor rigor científico. La primera pertenece al equipo de la Dra. Hanna Damasio (Universidad de Iowa) y fue publicada en la revista Science en 1994. La segunda es del Dr. Peter Ratiu (Universidad de Harvard) y fue publicada en el New England Journal or Medicine en el año 2004. Si bien los trayectos descriptos son distintos (como se ve en la foto), ambos estudios concluyen que la región lesionada es la prefrontal, aunque difieren en las subregiones afectadas. Discutir estos detalles va más allá del objetivo de este post. Lo que sí me interesa es contarles para qué sirven las distintas porciones de la corteza prefrontal, qué sucede cuando se lesionan y qué se puede hacer en el año 2010 para rehabilitar sus secuelas.
En este link se muestra el video con el proceso de reconstrucción 3D del trayecto de la barra de hierro según el modelo de Ratiu y colaboradores, de la Universidad de Harvard en el site de New England Journal of Medicine:
Ahora sí, veamos cuáles son las funciones da cada una de las subregiones de la corteza prefrontral y qué sucede cuando se lesionan:
Corteza Prefrontal Orbital (orbitofrontal)
● Función: interpretación de emociones, excitación y supresión de distractores.
● Lesión: labilidad emocional (pasar por diferentes estados emocionales ante estímulos aparentemente injustificados), desinhibición social y sexual, falta de empatía, impulsividad, inatención, compulsión a moverse excesivamente, etc.
Corteza Prefrontal Dorsomedial
● Función: motivación, iniciación de la actividad.
● Lesión: apatía, menor iniciativa para emprender acciones diversas y mutismo entre otras manifestaciones.
Corteza Prefrontal Dorsolateral
● Función: monitorea y ajusta el comportamiento de acuerdo a la memoria de trabajo. Esta memoria (working memory) es aquella que se ocupa de mantener durante unos pocos segundos una escasa cantidad de información en la conciencia para poder llevar a cabo una acción determinada. Una vez alcanzado el objetivo, la información puede perderse para siempre. Un ejemplo de memoria de trabajo normal es la que se usa para memorizar un número de teléfono hasta que se marca y luego se olvida, siendo imposible recordarlo a los pocos minutos.
● Lesión: déficit de funciones ejecutivas (conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, la formación de planes y la capacidad de llevar a cabo diversas actividades de manera eficiente), desorganización, desinterés, disminución de la atención a estímulos relevantes.
Rehabilitación de las Secuelas de Lesiones Prefrontales
Las alteraciones cognitivas y conductuales secundarias a lesiones prefrontales son muy frecuentes luego de un ACV (accidente cerebrovascular). También pueden ocurrir como consecuencia de traumatismos de cráneo, tumores cerebrales, algunas demencias y secuelas neuroquirúrgicas. El problema es que, por lo general, estos trastornos se producen en pacientes que también tienen alteraciones motoras por afectación de la corteza frontal motora y eso lleva a que cuando se planea la rehabilitación se preste más atención a lo motor que a lo cognitivo-conductual.
Las familias de pacientes con lesiones frontales y prefrontales suelen sentir y decir lo mismo que la de Phineas Gage: “Gage ya no es Gage”. Esto genera una gran angustia y debe ser resuelto gradual y ordenadamente con ayuda profesional. Por eso es fundamental llevar a cabo una evaluación interdisciplinaria inicial que permita establecer con claridad qué dominios o funciones están afectados. Una vez identificadas las funciones deficitarias, es posible, mediante estrategias especiales de rehabilitación y en algunos casos mediante el uso de algunas medicaciones, abordar cada una de ellas de forma tal que la persona pueda recuperarlas para reinsertarse socialmente y convivir armónicamente con la familia, amigos y compañeros de trabajo.
En resumen, la historia de Phineas Cage habría sido muy distinta de haber ocurrido en el año 2010. Su calidad de vida habría sido indiscutiblemente mejor y su reinserción familiar, social y laboral podría haber sido exitosa.
Lee el comentario especial de Ezequiel Gleichgerrcht (@e_gleich)
Referencias
1. Harlow JM. Passage of an Iron through the Head. Boston Med Surg J 1848;20:389-393.
2. Harlow JM. Recovery after Severe Injury to the Head. Public Massachusetts Med Soc 1868;2:327-347.
3. Damasio H et al. The Return of Phineas Gage: Clues About the Brain from the Skull of a Famous Patient.
4. Wilgus J et al. Face to Face with Phineas Gage. J Hist Neurosci 2009;18:340-345.
5. Ratiu J et al. The Tale of Phineas Gage, Digitally Remastered. J Neurotrauma 2004;21:637-643.
6. Ratiu J et al. The Tale of Phineas Gage, Digitally Remastered. New Eng J Med 2004;351:e21.
